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●●参考文献［1］ Vanoli A, Di Sabatino A, Furlan D, et al. Small bowel carcinomas in coeliac or Crohnʼs disease：clinico—pathological, molecular, and prognostic features. A study from the Small Bowel Cancer Italian Consortium. J Crohns Colitis. 2017；11：942—953.［7］ Overman MJ, Pozadzides J, Kopetz S, et al. Immunophenotype and molecular characterisation of 薬物療法　CQ4　　79［2］ Meddha S, Zhang L, Nafa K, et al. Reliable pan—cancer microsatellite instability assessment by using targeted next—generation sequencing data. JCO Precis Oncol. 2017；PO.17.00084.［3］ Tokunaga R, Xiu J, Johnston C, et al. Molecular profiling of appendiceal adenocarcinoma and com-parison with right—sided and left—sided colorectal cancer. Clin Cancer Res. 2019 15；25：3096—3103.［4］ Quaas A, Heydt C, Waldschmidt D, et al. Alterations in ERBB2 and BRCA and microsatellite insta-bility as new personalized treatment options in small bowel carcinoma. BMC Gastroenterol. 2019；19：21.［5］ Laforest A, Aparicio T, Zaanan A, et al. ERBB2 gene as a potential therapeutic target in small bowel adenocarcinoma. Eur J Cancer. 2014；50：1740—1746.［6］ Salem ME, Puccini A, Grothey A, et al. Landscape of tumor mutation load, mismatch repair defi-ciency, and PD—L1 expression in a large patient cohort of gastrointestinal cancers. Mol Cancer Res. 2018；16：805—812.adenocarcinoma of the small intestine. Br J Cancer. 2010；102：144—150.［8］ Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD—1 blockade in tumors with mismatch—repair deficiency. N Engl J Med. 2015. 25；372：2509—2520.［9］ Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to PD—1 blockade. Science. 2017；357：409—413.［10］ Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability⊘mismatch repair—deficient cancer：results from the phase Ⅱ KEY-NOTE—158 study. J Clin Oncol. 2020；38：1—10.（JCO.19.02105. Epub 2019 Nov 4）［11］ Lemery S, Keegan P, Pazdur R. First FDA approval agnostic of cancer site—when a biomarker defines the indication. N Engl J Med. 2017；377：1409—1412.［12］ Pedersen K, et al. Presented at：the ESMO 21st World Congress on Gastrointestinal Cancer；July 3—6, 2019；Abstract O—007.であった．小腸癌8例のORRは38％，奏効期間は1.9—9.1ヶ月であった［11］．　既治療の小腸癌40例（十二指腸癌は24例）を対象に，ペムブロリズマブ単剤投与の有効性を検討した第Ⅱ相試験が報告されている［12］．主要評価項目であるORRは8％（95％CI：2—20）であり，主要評価項目を達成することができなかった．MSI検査を行った26例のORRは，MSI—H症例（n＝4）で50％，マイクロサテライト不安性のない（microsatellite stable；MSS）症例（n＝20）で10％であった．　アメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration；FDA）ではMSI—HもしくはdMMR固形腫瘍に対するペムブロリズマブが2017年に承認され，本邦でも2018年12月に承認されている．十二指腸癌に関しては，既存の化学療法と比較した第Ⅲ相試験の報告はない．少数例の検討にはなるものの，MSI—HもしくはdMMR固形腫瘍に対するペムブロリズマブの治療成績は，既存の化学療法の奏効率，安全性と比較して良好であることが示唆される．MSI—HもしくはdMMRを有する十二指腸癌は希少疾患であることを考慮して，本ガイドラインではMSI—HまたはdMMR十二指腸癌に対してペムブロリズマブ単剤投与を強く推奨することとした．