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0─4．重症度の判定との重症度ごとの診療方針┃表1┃TG 18 / TG 13急性胆囊炎診断基準分離菌の割合（％）31〜449〜200.5〜195〜9──3〜342〜104〜20グラム陰性菌グラム陽性菌嫌気性菌その他〔Tokyo Guidelines 2013（TG 13）表1より引用改変〕1732〔Yokoe M, et al : New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 19 : 578-585, 2012より引用改変〕Ａ　局所の臨床徴候　　⑴ Murphy’s sign＊1，⑵右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛Ｂ　全身の炎症所見　　⑴発熱，⑵CRP値の上昇，⑶白血球数の上昇Ｃ　急性胆囊炎の特徴的画像検査所見＊2疑診：Aのいずれか＋Bのいずれかを認めるもの確診：Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの注）ただし，急性肝炎や他の急性腹症，慢性胆囊炎が除外できるものとする。＊1Murphy’s sign：炎症のある胆囊を検者の手で触知すると，痛みを訴えて呼吸を完全に行えない状態。＊2急性胆囊炎の画像所見：・ 超音波検査（US）：胆囊腫大（長軸径＞8 cm，短軸径＞4 cm），胆囊壁肥厚（＞4 mm），嵌頓胆囊結石，デブリエコー，sonographic Murphy’s sign（超音波プローブによる胆囊圧迫による疼痛），胆囊周囲浸出液貯留，胆囊壁sonolucent layer（hypoechoic layer），不整な多層構造を呈する低エコー帯，ドプラシグナル。・CT：胆囊壁肥厚，胆囊周囲浸出液貯留，胆囊腫大，胆囊周囲脂肪織内の線状高吸収域。・MRI：胆囊結石，pericholecystic high signal，胆囊腫大，胆囊壁肥厚。┃表2┃急性胆道炎症例の胆汁分離菌胆汁分離菌Escherichia coliKlebsiella spp.Pseudomonas spp.Enterobacter spp.Acinetobacter spp.Citrobacter spp.Enterococcus spp.Streptococcus spp.Staphylococcus spp.に開始し，そのほか急性発症以外の患者の場合には，診断後数時間以内に抗菌薬投与を開始するようにする。胆道から検出される細菌は，大腸菌が最多であるが，そのほかにエンテロコッカスやクレブシエラなどの順に多くなっていることから（表2），起因菌や抗菌薬感受性が判明していない初期においては同菌を想定した第2世代セフェムの投与を行う。従来，胆汁移行性を考慮した抗菌薬の選択がなされてきたが，十分なエビデンスはなく，当院では基本的に胆汁移行性を考慮した抗菌薬の選択は行っていない。急性胆嚢炎は，重症度や患者の併存疾患および全身状態によって，その後のとるべき治療指針が異なるため，胆嚢炎診断後には，重症度とチャールソン併存疾患指数（Charlsoncomorbidityindex；CCI）ならびに全身状態分類（AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatus:ASA-PS）について把握することが必要である。重症度判定基準（表3），ASA-PS（表4）および年齢調整を含めたチャールソン併存疾患指数（表5）をそれぞれ表に示す。重症度判定基準におけるGradeⅢは胆道感染症に起因する臓器障害を伴う場合であるが，症例によっては既往・併存症のために検査値が異常値を示すことがある点に注意が必要である。重症度判定ののち，TG18ではCCIおよびASA-PSを算出する。GradeⅠ，GradeⅡにおけるCCI6点以上，ASA-PS3以上，またGradeⅢにおけるCCI4点以上またはASA-PS3以上では30日死亡率が増加するとの報告があることから，まずは保存的加療を行い，