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1膵膵山型の肋骨弓下横切開。右側は第9肋間中腋窩線まで切り上げる。左肝管腫瘍胆囊PVRHACBDNo.12bNo.13十二指腸膵実質に切り込まないよう気をつける。LtPVLHAMHAPHACHAGDANo.16a2右腎静脈No.16b1下大静脈大動脈周囲リンパ節転移（No.16a2，b1）のサンプリング左腎静脈大動脈十二指腸図1. 皮膚切開図3. 膵頭後部リンパ節（No.13a，b）の郭清胆管を4-0非吸収性縫合糸による刺通結紮を含む2重結紮後，切離し，断端を迅速病理診断に提出。十二指腸側断端（膵追求部）は4-0非吸収性縫合糸による連続縫合にて閉鎖する。 B 肝門部脈管処理図2. Kocherの授動術⑤胆管結紮糸を頭側に牽引しながら剝離を進め，固有肝動脈，右・中・左肝動脈，門脈本幹を同定しテーピングを行い，間膜内の郭清を進める。⑥さらに総肝動脈もテーピングし郭清を進め（No.8），リンパ節は一塊として門脈背側を通し右側へ引き出し，胆管と一塊となるようにしておく（図4）。▼Dos and Don’t開腹に際し，十分な視野が確保できない場合は開胸を行う。十二指腸側胆管断端が陽性であった場合でも，膵内胆管を堀り進めれば主膵管合流部近傍まで切除が可能である。膵頭後部リンパ節は膵実質に切り込まないよう注意しながら（術後膵液漏の原因となる），膵実質を露出し，細かい静脈交通枝を結紮・切離しながら郭清を進める。切離した総胆管断端の挙上と，門脈，肝動脈をテーピングして剝離を行うことで，肝十二指腸間膜内のすべての結合組織を一塊に郭清可能である。切除側の脈管処理を行うことで，切離ラインが542肝右葉切除・肝右三区域切除＋肝外胆管切除