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上/中縦隔にcN（＋）No.1, 2, 3a, 7, 8a, 9, 11p, 19106recR, 107, 108, 109, 110, 111, 112cT2-T4の食道胃接合部癌（西分類）食道浸潤長4.0 cm超経右胸腔アプローチ〔文献2）より引用改変〕2.1〜4.0 cmNo.1, 2, 3a, 7, 8a, 911p, 19, 110経食道裂孔アプローチ2.0 cm以内No.1, 2, 3a, 7, 8a, 911p, 196ズムが作成され，最新の胃癌治療ガイドライン第6版に掲載された（図1）2）。なお，各リンパ節の郭清効果インデックスに関しては，転移例の5年生存率が明らかとなる最終解析の段階で算出し，上記アルゴリズムの妥当性を検証する予定である。当施設では，経裂孔アプローチで下縦隔郭清を行う場合，手術視野の良いロボット支援下での手術を優先的に行っている。食道浸潤長が2.1〜4.0 cmの場合にはNo.110の郭清が必須であるが，食道癌取扱い規約上もNo.111やNo.112とNo.110の境界は明確に定まっていないため3），実際はNo.111やNo.112もある程度，郭清するようにしている。以下に，現在われわれが行っている手術手技手順について概説する。下縦隔の郭清や下縦隔内で吻合を行う際には，手術視野の確保が何より重要であるといっても過言ではない。そのため，まず左三角間膜を切離したあと続けて肝冠状間膜を切開し，肝外側区域が食道裂孔に覆いかぶさってこないようできるだけ授動しておく。完全に肝外側区域を脱転するためには，左肝静脈が下大静脈に流入するあたりまで左側の肝冠状間膜を切開する必要があるが，出血のリスクを伴うことからそこまでは行っていない。食道裂孔を大きく開大させるためには，腱中心の切離が不可欠である。その際，腱中心を左下横隔静脈が横断することが多いので，クリップ後に切離しておく。追加で横隔膜脚を左右ともにトリミングし，Organ Retractorなどで牽引するのも有効である。腱中心を切開し，腹側にある脂肪組織を剝離すると心囊後面が現れる。心囊後面と脂肪組織は疎に結合しており，血管も少ないため容易に剝離できる。No.111を含む脂肪組織を食道側に付けながら，頭側に剝離を進めていく（図2）。頭側ほど左右の壁側胸膜が近接しているため，胸膜を損傷しないためにはできるだけ鈍的剝離を心掛けるとよい。また，右腹側には下大静脈が走行してい食道胃接合部癌に対する至適リンパ節郭清 A 肝外側区域の授動と食道裂孔の開放図1. 食道胃接合部癌に対する推奨リンパ節郭清アルゴリズム B 下縦隔腹側と背側の郭清764経裂孔的下縦隔郭清手技 2 ロボット支援下