画像診断ガイドライン 2021年版　第3版

5年ぶりの大改訂版！ 全138のBQ/CQ/FQを解説

編　集 日本医学放射線学会
定　価 8,250円
（7,500円+税）
発行日 2021/09/30
ISBN 978-4-307-07123-9

B5判・560頁

在庫状況 あり
画像診断専門医のみならず一般臨床医や診療放射線技師も利用しやすい内容となるように5年ぶりの大改訂を行った。全11領域の臨床課題をバックグラウンドクエスチョン（BQ）・クリニカルクエスチョン（CQ）・フューチャーリサーチクエスチョン（FQ）に分類し（BQが92、CQが23、FQが23）、それぞれの科学的根拠、益と害のバランス、患者の希望の一貫性、経済的視点などを踏まえて画像診断の指針を示した。
総論
1　エビデンスに基づく検査の進め方
2　画像診断ガイドライン作成法
3　我が国のCT・MRI の現状と放射線診療について
4　造影剤の安全性―「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018」のエッセンス
5　画像診断における医療被ばくとMRI における電磁波の影響
6　医療事故調査制度と放射線診療
7　小児画像診断の考え方、進め方

標準的撮像法およびBQ・CQ・FQ

1　脳神経
脳神経領域の標準的撮像法
BQ1　くも膜下出血の診断において推奨される画像検査は何か？
BQ2　急性期脳内出血の診断において推奨される画像検査は何か？
BQ3　急性期脳梗塞患者に対する再灌流療法の適応決定において推奨される画像検査は何か？
BQ4　びまん性軸索損傷の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ5　成人の一次性頭痛の診断においてCT とMRI は推奨されるか？
BQ6　側頭葉てんかんの診断において推奨される画像検査は何か？
BQ7　アルツハイマー病の診断においてMRI と脳血流SPECT は推奨されるか？
BQ8　亜急性・慢性の経過で頭蓋内占拠性病変が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ9　転移性脳腫瘍の検出において推奨される画像検査は何か？

2　頭頸部
頭頸部領域の標準的撮像法
BQ10　成人副鼻腔炎においてCT は推奨されるか？
BQ11　頭頸部癌のT 因子病期診断においてMRI は推奨されるか？
BQ12　頭頸部癌のN 因子病期診断においてCT は推奨されるか？
BQ13　頭頸部癌のM 因子病期診断においてPET は推奨されるか？
BQ14　頭頸部癌の治療後の経過観察においてCT とMRI は推奨されるか？
BQ15　耳下腺腫瘍の質的診断においてMRI は推奨されるか？
BQ16　甲状腺癌の若年症例にI-131 内照射治療は推奨されるか？

3　胸部
胸部領域の標準的撮像法
CQ1　成人市中肺炎と非感染性疾患の鑑別診断においてCT は推奨されるか？
BQ17　細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別においてCT は推奨されるか?
BQ18　じん肺の診断においてCT は推奨されるか？
FQ1　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の重症度診断においてCT は推奨されるか？
BQ19　閉塞性肺疾患の診断において呼気CT は推奨されるか？
BQ20　特発性肺線維症の診断においてHRCT は推奨されるか？
BQ21　膠原病の鑑別においてHRCT は推奨されるか？
BQ22　薬剤性肺障害の診断においてHRCT は推奨されるか
FQ2　急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の診断においてCT は推奨されるか？
BQ23　肺癌検診において胸部X 線撮影は推奨されるか？
CQ2　肺癌検診において低線量CT は推奨されるか？
BQ24　肺結節の良悪性の鑑別診断において推奨される画像検査は何か？
CQ3　 肺結節の良悪性の鑑別診断においてFDG-PET/CT は推奨されるか？
BQ25　肺癌のT 因子病期診断においてCT は推奨されるか？
CQ4　肺癌のT 因子病期診断においてMRI は推奨されるか？
CQ5　肺癌のリンパ節転移診断においてMRI は推奨されるか？
BQ26　肺癌のN 因子・M 因子病期診断においてPET は推奨されるか？
BQ27　肺癌の脳転移診断において頭部造影MRI は推奨されるか？
BQ28　肺癌の骨転移診断において骨シンチグラフィは推奨されるか？
BQ29　肺癌の再発診断においてPET は推奨されるか？
BQ30　縦隔腫瘍の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ31　胸膜病変の良悪性の鑑別においてCT は推奨されるか？
BQ32　悪性胸膜中皮腫の診断においてPET/CT は推奨されるか？

4　心血管
心血管領域の標準的撮像法
CQ6　急性肺血栓塞栓症の精査に64 列以上のMDCT を使用した場合において同時に行うCT venography は推奨されるか？
CQ7　労作性狭心症に対する冠動脈CTA でintermediate stenosis を認めた場合においてFFR-CT による機能検査は推奨されるか？
CQ8　左室肥大の診断においてMRI（T1 map）は推奨されるか？
BQ33　高安動脈炎の診断においてCT とMRI は推奨されるか？
BQ34　大動脈弁狭窄症へのTAVI/TAVR の解剖学的適応判断においてCT とMRI は推奨されるか？
FQ3　胸部大動脈瘤および胸腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術とステントグラフト内挿術の術前検査においてAdamkiewicz 動脈の検査は推奨されるか？
BQ35　慢性心不全患者の診断と病態解明において核医学検査は推奨されるか？

5　消化器
消化器領域の標準的撮像法
BQ36　慢性肝疾患患者に対する肝細胞癌のスクリーニングにおいて推奨される画像検査は何か？
CQ9　慢性肝疾患患者における多血性を示すがwashout がみられない病変について、肝細胞癌と血管腫の鑑別にEOB-MRI は推奨されるか？
CQ10　慢性肝疾患患者における多血性を示すがwashout がみられない病変について、多血性偽病変との鑑別にEOB-MRI は推奨されるか？
CQ11　慢性肝疾患患者の非多血性病変の診断においてEOB-MRI は推奨されるか？
CQ12　慢性肝疾患患者の非多血性病変の診断において定期的な経過観察は推奨されるか？
BQ37　古典的（多血性）肝細胞癌と判断される画像所見は何か？
BQ38　腎機能や肝機能が低下した患者の肝腫瘍の診断において推奨される画像検査は何か？
BQ39　肝腫瘍の造影MRI において細胞外液性ガドリニウム造影剤とGd-EOB-DTPA はそれぞれどのような場合に推奨されるか？
CQ13　肝細胞癌肝外転移検索が推奨される状況と、実施する場合に推奨される対象臓器・画像検査は何か?
FQ4　肝細胞癌に対する分子標的治療薬の治療効果判定と放射線治療後の治療効果判定はそれぞれどのように行うべきか？
BQ40　肝細胞癌に対するTACE の治療効果判定において推奨される画像検査は何か？
BQ41　肝細胞癌に対するRFA の治療効果判定において推奨される画像検査は何か？
BQ42　限局性結節性過形成の確定診断においてEOB-MRI は推奨されるか？
BQ43　腫瘤形成型肝内胆管癌の診断においてダイナミックCT は推奨されるか？
BQ44　肝転移（転移性肝腫瘍）の診断においてEOB-MRI は推奨されるか？
FQ5　肝嚢胞性病変の良悪性の鑑別において造影MRI は推奨されるか？
BQ45　胆嚢胆管結石の存在診断において推奨される画像検査は何か？
BQ46　急性胆嚢炎が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ47　急性胆管炎が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
FQ6　胆嚢癌が疑われる場合において造影CT は推奨されるか？
FQ7　肝外胆管癌が疑われる場合において造影CT は推奨されるか？
BQ48　急性膵炎の診断および重症度判定においてMRI は推奨されるか？
BQ49　慢性膵炎の診断においてCT は推奨されるか？
BQ50　自己免疫性膵炎の診断においてCT とMRI は推奨されるか？
CQ14　膵腫瘤の鑑別診断において造影MRI は推奨されるか？
CQ15　膵腫瘍の良悪性診断においてMRI（拡散強調像）は推奨されるか？
BQ51　膵癌の検出において腹部MRI は推奨されるか？
BQ52　膵癌の進展度診断において腹部MRI は推奨されるか？
BQ53　膵神経内分泌腫瘍の悪性度診断においてCT とMRI は推奨されるか？
BQ54　腸閉塞が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ55　急性虫垂炎が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ56　大腸憩室炎が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ57　食道癌の病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ58　胃癌の病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ59　大腸癌の病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ60　進行大腸癌の局在診断においてCT colonography は推奨されるか？

6　産婦人科
産婦人科領域の標準的撮像法
BQ61　子宮筋腫の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ62　子宮腺筋症の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ63　卵巣子宮内膜症性嚢胞の診断と経過観察においてMRI は推奨されるか？
FQ8　深部子宮内膜症の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ64　子宮頸癌の局所進展度診断においてMRI は推奨されるか？
BQ65　子宮体癌の局所進展度診断においてMRI は推奨されるか？
FQ9　子宮肉腫の診断において推奨される画像検査は何か？
BQ66　付属器腫瘤の質的診断においてMRI は推奨されるか？
FQ10　偶然発見された付属器腫瘤の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ67　婦人科悪性腫瘍の病期診断の際の転移評価において造影CT は推奨されるか？
CQ16　婦人科悪性腫瘍の病期診断と再発・転移の評価において造影CT にFDG･PET/CT を追加することは推奨されるか？
FQ11　妊娠中のCT・MRI は胎児に影響を及ぼすか？
FQ12　造影剤投与は胎児に影響を及ぼすか？
FQ13　造影剤投与後の授乳は可能か？
FQ14　妊婦の急性腹症の診断において推奨される画像検査は何か？
FQ15　胎盤および臍帯の異常の診断においてMRI は推奨されるか？

7　泌尿器
泌尿器領域の標準的撮像法
BQ68　腎瘢痕の検出においてDMSA シンチグラフィは推奨されるか？
BQ69　腎充実性腫瘤の評価において造影CT は推奨されるか？
FQ16　腎腫瘤性病変の鑑別においてMRI はどのような場合に推奨されるか？
BQ70　腎癌の病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ71　上部尿路上皮腫瘍が疑われる場合においてCT は推奨されるか？
BQ72　膀胱癌の深達度診断においてMRI は推奨されるか？
CQ17　初発症例において臨床的意義のある前立腺癌を検出する目的でMRI 検査を行う場合、造影MRI を省くことは推奨されるか？
BQ73　前立腺癌の局所病期診断においてMRI は推奨されるか？
BQ74　前立腺癌の病期診断と治療後の経過観察において骨シンチグラフィは推奨されるか？
BQ75　精巣腫瘍の病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ76　精巣腫瘍の治療後の評価において推奨される画像検査は何か？
BQ77　副腎腺腫の診断において推奨される画像検査は何か？

8　乳房
乳房領域の標準的撮像法
FQ17　超音波検査で異常所見がない微細石灰化の質的診断において造影MRI は推奨されるか？
FQ18　非乳房疾患に対して行われたCT で検出された乳房の偶発病変において精査は推奨されるか？
CQ18　乳癌術前の治療方針決定において造影乳房MRI は推奨されるか？
FQ19　乳癌術前の腋窩リンパ節の評価において推奨される画像検査は何か？
FQ20　乳癌術前のCT、PET、PET/CT による全身検索は推奨されるか？
FQ21　乳癌術後の残存乳房や対側乳房の定期的経過観察において推奨される画像検査は何か？
FQ22　解剖学的病期I・II期の乳癌術後の定期的サーベイランスにおいて全身の画像検査は推奨されるか？

9　骨軟部
骨軟部領域の標準的撮像法
BQ78　頸椎症性脊髄症の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ79　腰椎椎間板ヘルニアの診断においてMRI は推奨されるか？
BQ80　関節リウマチの診断において手関節MRI は推奨されるか？
CQ19　腱板損傷の診断においてMR 関節造影は推奨されるか？
CQ20　肩関節関節唇損傷の診断においてMR 関節造影は推奨されるか？
BQ81　特発性大腿骨頭壊死症の診断において単純X 線写真と骨シンチグラフィ、MRI は推奨されるか？
CQ21　特発性大腿骨頭壊死症の診断においてCT は推奨されるか？
BQ82　膝関節の半月板・十字靱帯損傷の診断においてMRI は推奨されるか？
BQ83　骨腫瘍・腫瘍類似病変の診断においてMRI は推奨されるか？
CQ22　軟部腫瘍・腫瘍類似病変の診断において造影MRI は推奨されるか？

10　小児
小児領域の標準的撮像法
BQ84　小児の軽症頭部外傷においてCT はどのような場合に推奨されるか？
BQ85　熱性けいれんが疑われる場合において神経画像検査は推奨されるか？
BQ86　子ども虐待の診断において単純X 線写真による全身骨撮影は推奨されるか？
FQ23　子ども虐待の肋骨骨折の診断において胸部CT は推奨されるか？
BQ87　胎児MRI はどのような場合に推奨されるか？
BQ88　網膜芽細胞腫が疑われる場合において推奨される画像検査は何か？
BQ89　神経芽腫の診断と病期診断において推奨される画像検査は何か？
BQ90　神経芽腫の治療後の経過観察においてMIBG シンチグラフィは推奨されるか？

11　血液
BQ91　悪性リンパ腫の病期判定と再発診断においてFDG-PET は推奨されるか？
BQ92　悪性リンパ腫の治療効果判定においてFDG-PET は推奨されるか？
CQ23　多発性骨髄腫の治療後活動性評価においてFDG-PET/CT またはPET の追加は推奨されるか？

索引
　画像診断のガイドラインは、画像診断を用いた診療が、正当化・最適化され、効果的かつ効率的に、できる限り科学的な根拠を持って行われ、そのアウトカムが患者の利益となることを目的としている。2013年版からは領域別に、CQ（clinical question）と推奨度というスタイルで策定してきた。画像診断の進歩は早く、2016年版を発行した直後からすぐに次の改訂作業を始めていた。委員長の村山先生を始めとするガイドライン委員会の皆様の尽力により今回の改訂が可能となった。
　従来の治療研究を主体とした考え方では、ランダム化比較試験のエビデンスは高く、画像診断の多くは横断研究であるためエビデンスは低くなりがちであった。また、多施設でランダム化比較試験を実施可能な既に普及している（少し古い）技術を用いた画像検査の方が、最先端の明らかに優れた画像検査よりもエビデンスが高いとされ（例えば脳卒中の検出はCTの方がMRIの拡散強調像よりエビデンスが高い）、進歩の早い画像診断分野では実情とは離れていると感じることがあった。そこで、新たに『GRADEシステム』を取り入れ、実際と合うようにしている。
　2016年版のガイドラインは放射線診断専門医を主な対象としていたが、今回は画像検査をオーダーする側である一般医師を対象とした。日本はCT、MRI装置の保有台数は人口当たりで最も多い。画像診断の重要性を行政・国民が理解し、広く利活用しているという見方ができる反面、CT被ばくが世界で最も多いなど、画像検査の正当化が不十分という批判もあり、適正な使用が望まれる。日本の放射線科医は諸外国に比べ人口当たりでは少なく、画像検査の適正使用のために、一般医師向けの画像診断ガイドラインの役割は大きいと考えられる。
　2016年版の画像診断ガイドラインがどの程度臨床現場で遵守されているかを放射線科の専門医修練施設の放射線科医にアンケート調査したところ、推奨通りに行われている検査も多い一方、推奨されない検査もかなり行われていることが明らかになった。今回の一般医師向けのガイドラインが広く用いられ、画像検査の適正な使用により患者に行われる医療の質の向上と予後の改善のみならず、医療費の適切な抑制にもつながることを期待している。

2021年9月
日本医学放射線学会 理事長
青木 茂樹


＜策定にあたって＞

　前版（2016年版）に引き続いて、2021年版も委員長を拝命し、策定にあたった。前版発刊後5年間で、診療ガイドラインを取り巻く環境に大きなインパクトを与える事項がいくつも生じた。まずは、日本医学会が、様々な学会が提唱するガイドラインの整合性を担保するために、診療ガイドライン統括委員会を発足し、診療ガイドラインの作成にあたり、各学会が足並みをそろえることが要求された。その一つが、診療ガイドラインを作成する委員の利益相反を開示することで、企業との間で規定以上の利益相反がある者は作成委員長、作成委員になるべきではないとの方針が示されたことである。本ガイドラインにおいても、作成者は利益相反の有無を日本医学放射線学会に申告し、その内容を学会ホームページで開示している。もう一つは、診療ガイドラインのターゲットとなる読者の統一である。統括委員会会議の中で、基幹学会に所属する医師向けに作成することが決定された。本ガイドラインは、前版は放射線科診断専門医向けに作成した内容であり、現場で画像検査の依頼があった際に、検査の有用性についてアドバイスを送る放射線科医に指針となるように作られていたが、本版は基幹学会医師向けであり、画像検査を依頼する際の指針として作られている。つまり、前回より一歩踏み込んだ内容になっていると思う。
　また、前版は「Minds診療ガイドラインの作成の手引き2007」に基づき、EBMのレベルを考慮した推奨度であったが、今回は「Minds診療ガイドラインの作成の手引き2017」に基づき、CQについてはGRADEシステム（総論2．画像診断ガイドライン作成法で解説）を取り入れた4段階評価を行った。前版では“C1 科学的根拠はないが、行うよう勧められる”の項目が多かったが、これは“エビデンスが乏しいので、行ってもよい”という評価にとどめていた項目であった。本版ではGRADEシステムに則り、“弱く推奨する”に評価が変わったものが多数あると思う。つまりそれは、エビデンスだけではなく、臨床的な重要性も加味できるようになったことによる。
　本版を作成するにあたり、領域別作成小委員会の多数の委員の先生方には、Minds本部でのGRADEシステムについての数回の講習会に始まり、それぞれのBQ、CQ、FQの作成まで、多大なるご努力を賜った。また、中央委員の先生方、特に京都大学の片岡正子先生、琉球大学の伊良波裕子先生には、当初から発刊に至るまでの間、あらゆる面で統括していただいた。さらにアドバイザーの先生方、外部委員として評価をいただいた他学会の先生方と、発刊に至るまで、多くの先生方の支援をいただいた。最後に、皆様に大いなる謝意を表したい。

2021年9月
日本医学放射線学会 診療・ガイドライン委員会 委員長
村山 貞之